关于HPV感染,不必“谈毒色变”宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一,根据全球统计数据显示,其死亡率逐渐为妇科肿瘤首位。据世界卫生组织统计,每年有近50万宫颈癌新发病例,其中我国新发病例超过10万人,约占世界的三分之一,发病率明显上升且趋向于年轻化。导致宫颈癌的元凶是病毒HPV,即人乳头瘤状病毒,其主要通过性传播,目前发现的HPV病毒约有170种型别,其中约有14种被认定为高危型HPV病毒。为了预防宫颈癌,目前大多医院开展了HPV和宫颈细胞学的联合筛查,但是带来的是对于发现HPV感染以后的恐慌,很多女性因此过度担忧,其实完全不必要“谈毒色变”1感染HPV病毒就等于患了宫颈癌?循证医学证实,高危型HPV病毒持续性感染使得宫颈癌的发病风险增加,但感染了HPV并不等于患了宫颈癌,大量研究表明,超过七成女性一生中至少有一次HPV病毒感染,但绝大多数HPV感染都能被机体的自身免疫系统自然清除,只有约1%-4%的HPV感染者会逐渐发展为宫颈癌前病变或癌变,所以宫颈HPV感染绝大多数不会发展为宫颈癌。但同一亚型的HPV病毒感染若持续超过2年以上,称之为持续性感染,则需要重点随访。2感染了病毒怎么办?HPV感染只是宫颈癌发生的外因,内在遗传性才是发病的根本原因,也就是说不同人对病毒的免疫力不一样,虽然HPV感染比较常见,但绝大多数感染都能被自身免疫系统自动清除。HPV感染其实是一个常见的事情,根据国外的资料,女性一生有80%遭遇到HPV感染的机会,大部分的女性在感染以后,都会把病毒清除出去,若同一亚型的HPV病毒持续超过2年以上存在,称之为持续性感染,这才是需要警惕的。发现HPV感染了以后,更为重要的是要进行宫颈细胞学的筛查,了解目前是否已经导致宫颈病变,这对于决策下一步如何处理更加重要。若是仅仅是有HPV阳性,但是宫颈细胞学正常,可以继续观察,若是有HPV16和18持续的阳性,也可以直接进行阴道镜的检查。对于HPV阳性,宫颈细胞学也阳性的情况,则是需要考虑进一步进行阴道镜的检查,以确定是否有宫颈病变及病变程度,以便及时处理,阻断其进一步发展。目前对于病毒治疗我们还没有特效药,对于HPV国际上通行的做法是“治病不治毒”,也就是说,如果仅仅只有HPV的感染,没有细胞学的异常,那么仅仅就是观察。当然用一点抗病毒药物也未尝不可。3病毒感染如何预防?接种了HPV疫苗就可高枕无忧?任何疾病都是重在预防,HPV目前也有预防性的疫苗可以注射,最合适的人群是9~26岁的人群,开始性生活之后接种预防的效果有所降低的,但是对于没有感染过的病毒,仍然是有一定的预防作用。HPV疫苗不能涵盖所有亚型,因此预防效果不是100%的,对由其它非主要致病亚型的HPV病毒导致的宫颈癌并没有预防作用,因此在进行疫苗注射以后也不是可以高枕无忧的,仍然需要进行定期的宫颈癌筛查。目前HPV疫苗有几种,一是二价HPV疫苗,可预防HPV16和HPV18型诱发的下生殖道和肛周等部位的恶性肿瘤;二是四价HPV疫苗,除了可预防HPV16、HPV18型诱发的下生殖道和肛周等部位的恶性肿瘤以外,还可预防HPV6、HPV11导致的下生殖道及肛周的湿疣病变;三是九价HPV疫苗,主要针对HPV16、HPV18、HPV31、HPV33、HPV45、HPV52、HPV58型诱发的下生殖道和肛周等部位的恶性肿瘤以外,还有HPV6、HPV11可预防HPV6、HPV11导致的下生殖道及肛周的湿疣病。目前国内只有前两种。4 HPV病毒是如何传播的?对怀孕有什么影响?HPV主要是通过性生活传播,但是性生活不是导致传播的唯一方式,密切接触也是HPV传播的方式。HPV也可以母婴传播,但感染病毒并不是怀孕的绝对禁忌症,发现感染可以暂缓怀孕,3-6月复查,绝大多数病毒就被清除了。对于怀孕后发现病毒感染,也不主张做掉。若是计划怀孕,建议做一下筛查,若阴性,可以接种疫苗,在完成接种以后就可以尝试怀孕了,若是接种过程中发现怀孕了,也不必流产,停止后面的注射就可以了。疫苗是类病毒颗粒,没有使用病毒,所以相对来说是比较安全的。希望以上内容有利于您正确面对这个讨厌的病毒,而不再“谈毒色变”。
妇科感染性疾病约占妇科门诊量40%以上,其中所谓的“宫颈糜烂”更是使广大女同胞“谈糜色变”。门诊时反复解释,有时也难以打消患者心中的疑虑。究其原因,可能与知识的缺乏、知识更新不够以及部分医院为逐利目的的过分宣传等有关,目前宫颈糜烂治疗比较混乱,不规范治疗和过度治疗现象异常严重,这种治疗有进一步扩大化的趋势,令人十分担忧!为了帮助广大患者正确认识宫颈糜烂,笔者阅读了大量国内外相关文献,结合自己的临床体验,想从以下几个方面告诉大家宫颈糜烂的“真相”以及如何正确规范化治疗宫颈糜烂。希望对大家有一点帮助,若您能从其中受益一二,本人不胜欣慰。 一、“宫颈糜烂”到底是怎么回事 “宫颈糜烂”曾是教科书长期使用的术语,其用于诊断“慢性宫颈炎”已有一百余年。也曾经认为其是宫颈癌的癌前病变,认为如果不对宫颈糜烂进行治疗,就可能会发展成为子宫颈癌,从而导致长期过度治疗。然而随着医学科学的进步,特别是近10年来对宫颈癌及其癌前期病变病因与发病机理的深入研究,在全球范围内不断获得的大量的循证医学的研究成果表明:宫颈糜烂并非真正的病!它是女性宫颈的生理性改变,曾认为与宫颈癌有关的“宫颈糜烂”,其实与宫颈癌的发生无关。而与宫颈癌及其癌前期病变的发生发展密切相关是高危型人乳头瘤病毒(HPV)的持续性感染,必须明确,宫颈癌或者癌前病变可以表现为宫颈糜烂,但只有由HPV感染导致的糜烂才可能会发展成为宫颈癌!因此目前已将“宫颈糜烂”改称“宫颈柱状上皮外翻或移位”。 宫颈被覆上皮有两种:原始鳞状上皮与柱状上皮。青春期前,原始鳞-柱交界位于宫颈管内或外或阴道穹窿的任何处。青春期后,在雌激素的作用下,柱状上皮移位或外翻。外翻使宫颈柱状上皮暴露于宫颈外口,由于宫颈管柱状上皮菲薄,其下方有丰富的血管网外观呈红色区或红色颗粒状。表面上看象是糜烂,“宫颈糜烂”由此得名。其实并非真的糜烂,但临床尚需注意,宫颈柱状上皮外翻或移位更容易导致感染,引起宫颈急性炎症而出现宫颈上皮的脱落、溃疡,既所谓的真性糜烂。 二、到底如何正确对待宫颈糜烂 人们重视“宫颈糜烂”是绝对正确的。原因在于,宫颈糜烂与宫颈的癌前病变或者宫颈癌在肉眼检查上很难区分。对于宫颈糜烂,做宫颈防癌检查如TCT排除宫颈癌前病变和宫颈癌是完全必要的。因为仅仅通过医生的肉眼是无法分辨,只有通过辅助检查才能鉴别。目前主张规范对待宫颈糜烂,也就是所谓的“三阶梯诊断”: 规范的“三阶梯”诊治:即:宫颈细胞学-阴道镜-组织病理学。 第一步,宫颈液基细胞学检查(TCT等) 第二步,根据TCT结果,判断是否需做阴道镜。 第三步,根据阴道镜结果决定是否进行病理学检查。 第四步,根据病理学检查结果决定是否行进一步治疗。 通过上述辅助检查排除宫颈恶性病变后,可考虑这样处理宫颈糜烂: 1、如果 “宫颈糜烂”引起明显的感染症状,例如白带明显增多、白带带血、性交后出血,白带异味、或者引起不孕等等,明确致病原因后给予对症治疗。如果没有生育要求,糜烂面积很大、症状严重者,在排除宫颈病变后,可以考虑物理治疗,比如激光等。有生育要求,尽量药物治疗,必要时选择对宫颈损伤小的物理方法治疗如海扶刀等。 2、对无分泌物增多或接触性出血等合并感染症状者,一般定期随访即可,无需治疗。但强调此前应行病原学和细胞学检查。正常有性生活的女性都应该每年做一次妇科体检,包括宫颈防癌细胞学的检查。以尽量做到早诊断,早治疗。 3、如果宫颈细胞学或活检发现宫颈表面有不正常的细胞或癌前病变,就需要进一步治疗。如: (1)在宫颈上皮内瘤变(CIN )I的患者中,65%的病变可以自行消退;20%的病变持续存在,保持不变;只有15%的病变进展。对CIN I者可给予物理加局部药物治疗。并强调进行定期检查、严密监测。 (2)CINII应进行物理治疗,如冷冻、电凝、激光,LEEP刀等,目前宫颈环形电切(LEEP)由于能够保留组织标本做病理检查,以便进一步明确诊断和了解切缘情况,越来越多的用于CINII的治疗,。 (3)CIN III发展成为癌可可能较大,应积极治疗,首先进行锥切,治疗同时可除外浸润癌,发现宫颈癌按宫颈癌处理。年龄较大者锥切除外浸润癌后也可考虑行全子宫切除。 三、宫颈糜烂与生育 生育的问题是年轻未育妇女最为关心的问题。由于很多人认为治疗宫颈糜烂会对今后的生育造成影响,因此宫颈糜烂到底是否需要治疗以及何时如何治疗一直是广大宫颈糜烂患者十分纠结的问题。那么,治疗宫颈糜烂到底是否会影响生育呢? 这要看具体情况,比如急性宫颈炎由于急性炎症可能导致宫颈黏连,炎性分泌物影响精子通过或影响精子获能,若炎症逆行感染导致盆腔感染等当然会影响怀孕。而通常意义上的宫颈糜烂及其治疗应该是不会影响生育的。当然有些治疗方法如LEEP刀,冷刀锥切,激光等治疗宫颈糜烂后因瘢痕形成会使宫颈变得较硬,对于顺产时宫颈扩张不利,若宫颈切除较多,也可能导致宫颈机能不全,发生流产、早产几率变大,故多建议生了小孩再行这样的治疗,其前可考虑药物治疗。但到底治不治仍要根据相关检查结果等具体情况。毕竟生命是珍贵的,必须时仍需选择对宫颈损伤较小的方法治疗。 最后祝广大患者都拥有健康的身体和美好的人生!
宫颈癌是女性生殖系统中发病率占第一位的妇科恶性肿瘤。我国是世界高发地区,每年宫颈癌的新发病例约为15万,占全球发病总数的近1/4,主要原因之一是中国妇女尚未形成常规筛查的意识和习惯。另外传统的巴氏涂片技术也具有过高的假阴性率。其实宫颈癌是可以预防的,重视筛查,早发现,早治疗宫颈癌前病变是重要的举措。 大量流行病学的研究表明,宫颈癌发病的危险因素主要为,初次性生活早、多个性伴侣、高危性伴侣。此外,性病史、多产、吸烟、低社会阶层、免疫功能低下等也与发病相关。而人乳头瘤病毒(HPV)感染是宫颈癌发生的中心环节。HPV主要通过性交传播,每年新感染病例的高峰年龄为20~24岁。HPV感染多数无临床症状。大多数HPV的感染是暂时性的,可自行消退,不会发展为成为宫颈上皮内瘤变(CIN:宫颈癌癌前病变)或恶性肿瘤,但在少部分妇女中,病毒不会消失,感染持续存在。持续感染导致约5%~10%的感染者发展为宫颈上皮内瘤变(CIN)。而且这种持续感染对于CIN的发生和进展是必要的。这样可能导致CIN的持续存在,最终在很少部分病例中出现浸润性宫颈癌。有关研究表明从感染到发展为宫颈癌平均约为15年,因此常规筛查,及时发现HPV感染和CIN,并予合适治疗,可阻止疾病进展,有效防止宫颈癌发生。目前推荐三阶梯的诊断程序,即细胞学-阴道镜-病理学。1.宫颈脱落细胞检查宫颈癌筛查最为有效的方法。建议对有性生活的妇女或已婚妇女每年检查宫颈细胞学一次,连续3年阴性,可延长筛查间隔。有条件的地方建议同时行HPV检测。因为传统的巴氏涂片假阴性率高,目前多已采用计算机薄层细胞学技术如TCT检测。2.阴道镜检查及阴道镜下的活检 对细胞学检测异常者,进行阴道镜检查必要时予以活检,进一步明确诊断。便于对宫颈病变做出及时的合适处理。宫颈病变的治疗包括病原学治疗和物理治疗,必要时采取手术治疗,具体治疗方法专业性强,在此不赘述,应到正规医院诊治。几点小建议:1. 以往认为宫颈内膜外移(以往称为宫颈糜烂)是宫颈癌的前期病变,从而导致不必要的过度治疗,特别是物理治疗,实际上宫颈管内膜外移是一种生理现象,并未增加宫颈癌的发病率。对无分泌物增多或接触性出血等合并感染症状者,一般定期随访即可,无需治疗。但应行病原学和细胞学检查。对合并感染者应予治疗。2. 对于CIN采取合适的治疗是一项十分关键的举措,一方面不合理的治疗可以增加罹患宫颈癌的风险,另一方面过度治疗引发并发症的几率也会相应增加。应到正规的医院及时正确诊治。3急性宫颈炎主要由淋球菌和衣原体感染所致,衣原体感染可导致流产,死胎,胎膜早破,早产,新生儿感染等。由于炎症引起的阴道分泌物增多和炎性反应,可导致宫颈黏连,宫颈息肉,宫颈狭窄或影响精子活力和活动等导致不孕。妊娠期感染衣原体不但会引起不良妊娠结局,同时导致新生儿感染。应及早治疗,其性伴侣也应治疗。临床常见宫颈炎为宫颈慢性炎症包括:宫颈息肉,宫颈糜烂,宫颈纳囊,宫颈肥大。是极常见的妇科疾病,应行宫颈细胞学检查以排除宫颈癌前病变CIN和宫颈癌。其中宫颈息肉应予摘除,其它一般不需治疗。
外阴阴道念珠菌病(VVC),曾称为霉菌性阴道炎,是最常见的妇女外阴、阴道炎症之一,近年来发病率在世界各地呈明显上升趋势。美国发病率高达39%。患病年龄广泛,18-44岁是易发年龄段。75%的妇女在一生中至少感染一次,5%的患者可反复发作。 病原体(真菌酵母菌科的一种芽生酵母菌)80-90%为白假丝酵母菌。由于临床有明显的外阴阴道瘙痒,大量的阴道分泌物,严重病例外阴阴道充血、水肿、糜烂等引起疼痛等临床症状,给患病妇女带来痛苦的生活工作上的干扰。诊断并不困难,但治疗上尚存在许多困惑和误区,有必要引起医生和患者的关注。一、反复发作如果一年内有4次复发症状出现,当排除了其他病变时,则称复发性(R)VVC。原因有;1.人为造成阴道正常菌群紊乱: 正常微生物群(正常菌群)与宿主间、微生物之间、微生物及宿主与外环境间相互依存,相互制约,形成微观的生态平衡的关系,阴道正常菌群是防止阴道感染重要防线,阴道内主要常驻菌有: 乳杆菌、葡萄球菌、棒状杆菌、链球菌、粪杆菌、支原体, 假丝酵母菌(念珠菌)以及消化球菌等,乳酸杆菌-阴道正常菌群中最重要的有益菌,具有抗感染保护作用,乳酸是保持阴道酸性环境的重要物质,乳酸杆菌生长时产生的酸化作用能抑制致病菌的增殖,如白色念珠菌,大肠杆菌和加德纳菌。因此,乳酸杆菌的存在及乳酸维护阴道正常酸性环境是保持阴道健康状态,维护菌群平衡的基础,乳酸减少,阴道PH升高,乳酸杆菌受到抑制,阴道菌群失衡,阴道局部微生态平衡破坏会导致VVC复发。因此不主张常规阴道冲洗。若阴道分泌物太多,必要时可应用酸性洗液清除阴道分泌物。部分患者出现阴道炎症时,不到医院明确诊断,自行用药,导致不正确治疗。2抗真菌药不合理使用:治疗疗程过短,用药依从性差----造成治疗不彻底.局部抗真菌治疗后,虽然能减少阴道内酵母菌数量及减轻体征及炎症的症状,但酵母菌未完全从阴道根除。成为持续酵母菌携带者当宿主环境允许,寄居的微生物数量将会增加,并形成菌丝和引起新的发作。3.诊治规范还没有被很好地认识和执行:首次发作或首次就诊是规范化治疗的关键时期。药物选择应选择疗效确切、快速起效、迅速缓解症状、疗效、安全及依从性并重、有效防止复发、对阴道菌群无影响、广谱的抗真菌药物;治疗完成后检查真菌阴性者在下次月经后再巩固治疗一个疗程。连续3次月经后检查真菌阴性者方为治愈。对于复发性VVC:治疗原则包括强化治疗和巩固治疗。根据分泌物培养和药物敏感试验选择药物。在强化治疗达到真菌学治愈后,给予巩固治疗至半年。4.不重视诱因治疗:去除诱因才能有效治疗VVC:如控制血糖,严格掌握抗生素的应用原则,养成良好的局部卫生习惯。紧身不透气衣着、尼龙裤、连袜裤,经期使用棉条等与反复VVC发作有关。,游泳后发作与池水中氯气有关。5急性期间避免性生活。不需常规治疗性伴侣,但对性伴侣有临床症状或病原学检测阳性,建议同时治疗。二、妊娠期VVC怎么办VVC是常见的妊娠合并症,发病率约为15%,严重者可导致新生儿感染,如果有必要应及早治疗。临床研究证实可应用于孕期VVC治疗的最有效药物有:咪康唑、克霉唑! 对于妊娠期妇女,早孕期权衡利弊慎用药物。可选择对胎儿无害的唑类药物阴道用药,如克霉唑阴道片而不选用口服抗真菌药物治疗。如果行人工流产术时,在手术前后均应治疗。三、注重随访 重视治疗后随访,对VVC在治疗结束后7~14 d和下次月经后进行随访,三次阴道分泌物真菌学检查阴性,为治愈。对复发性VVC在治疗结束后7~14 d、1个月、3个月和6个月(通常为月经后)各随访1次。